Una guía para la práctica | Visión borrosa: ¿Cómo abordarla?

 Lo que necesita saber

  • La “visión borrosa” es sinónimo de varias alteraciones visuales diferentes y debe definirse con más detalle.

  • Una historia y un examen cuidadosos a menudo revelarán la patología subyacente más probable. La prueba con agujero estenopeico es económica, rápida y llevada a cabo en el consultorio que puede revelar un error de refracción subyacente durante la evaluación por un médico general

  • Los casos nuevos de visión borrosa probablemente necesiten evaluación por parte de un oftalmólogo. La urgencia de la derivación depende del historial y los resultados del examen.

Introducción

La visión borrosa es un término amplio que los pacientes pueden usar para describir una multitud de molestias oftálmicas y, por lo tanto, requiere un cuidadoso interrogatorio para guiar la evaluación. La visión borrosa es una pérdida de claridad o agudeza visual. 

Es importante diferenciar la visión borrosa debido a un error de refracción (la razón más común a nivel mundial 1) de otros síntomas que pueden describirse incorrectamente como visión borrosa, como escotomas (defectos del campo visual), diplopía (visión doble), miodesopsia (moscas volantes), fotopsia (destellos) y metamorfopsia (distorsiones visuales).

Este artículo proporciona algunos consejos para confeccionar una historia clínica y realizar una examinación efectivas con el fin de guiar una investigación apropiada según el caso y la posterior derivación al especialista.


¿Cómo debo evaluar al paciente?

Diagnósticamente, se puede lograr mucho con un historial cuidadoso y un examen básico en atención primaria. Los elementos clave de una historia son el patrón de visión borrosa, los síntomas asociados y la historia médica y oftalmológica.

Preguntar acerca de  2, 3

• Patrón de visión borrosa
- ¿Inicio repentino o gradual?
- ¿Cuánto tiempo ha permanecido borrosa la visión?
- ¿Afecta uno o ambos ojos? Aquellos con síntomas unilaterales pueden presentarse más adelante en el proceso de la enfermedad si han compensado con buena visión desde el ojo contralateral.

• Síntomas visuales asociados
- ¿Hay miodesopsias o flashes? ¿Son nuevos o persistentes?
- Cualquier efecto visual de "cortina" (como la sensación de una cortina negra)
bajando por el campo de visión en un ojo)?
- ¿Alguna distorsión visual? ¿Afecta su visión central?
- ¿La visión borrosa mejora con el parpadeo?

• Otros síntomas asociados
- ¿Dolor? Si es así, ¿qué tan intenso es el dolor? ¿Hay náuseas asociadas o
vómitos? ¿Algún dolor en el movimiento de los ojos? ¿Dolor agudo o una sensación de
algo en el ojo? ¿Algún trauma reciente?
- ¿Algún dolor de cabeza? Si es así, ¿es temporal? ¿Alguna sensibilidad en el cuero cabelludo? ¿Claudicación de la mandíbula (dolor en la mandíbula después de masticar durante algún tiempo)?
- Cualquier enrojecimiento
- ¿Alguna descarga?

• Historial médico: la visión borrosa puede ser una manifestación de una enfermedad sistémica, comúnmente diabetes e hipertensión, pero las enfermedades autoinmunes (incluidas las artropatías seronegativas) también pueden provocar manifestaciones oftálmicas como la uveítis.

• Historia oftálmica
- ¿Uso de lentes de contacto?
- ¿Alguna cirugía reciente o inyecciones intravítreas?
- ¿Alguna historia de ambliopía (ojo vago)?

• Historial social: la ocupación del paciente puede exponerlo a un alto riesgo de lesiones por cuerpos extraños.

• Los antecedentes familiares de trastornos oculares como el glaucoma y las enfermedades hereditarias como la retinitis pigmentosa también ayudarán a estimar el riesgo y el pronóstico de los pacientes de estas afecciones.

Por lo general, la visión borrosa de inicio repentino que es dolorosa y unilateral aumenta la preocupación por una emergencia oftálmica y garantiza una derivación oftalmológica inmediata.

Por el contrario, la visión borrosa de inicio gradual, bilateral e indolora se relaciona más a menudo con afecciones como error de refracción o cataratas y puede derivarse con menos urgencia.

Las miodesopsias estables pueden sugerir un desprendimiento vítreo posterior, mientras que una lluvia de miodesopsias nuevas, luces intermitentes persistentes con efectos asociados de "cortina visual" (como la sensación de una cortina negra que baja por el campo de visión en un ojo) puede indicar desprendimiento de retina.

Tenga en cuenta que la edad también es una consideración diagnóstica importante. Por ejemplo, la pérdida de visión dolorosa unilateral repentina en un paciente de 80 años requiere la exclusión de la arteritis de células gigantes, mientras que una presentación similar en un paciente de 30 años puede apuntar a la presentación oftálmica de esclerosis múltiple.


Examen dirigido

La información recopilada de una historia focalizada apuntará hacia un diagnóstico probable (ver cuadro). Un examen físico enfocado es el siguiente paso esencial para identificar aún más las señales de alerta y determinar qué pacientes deben derivarse para una evaluación oftalmológica y con qué urgencia.

Cuando sea posible, el examen debe incluir apariencia externa, agudeza visual, campos visuales, movimientos oculares, reacciones pupilares, tinción con fluoresceína y oftalmoscopia directa.

Posibles causas de visión borrosa 4-7

Inicio unilateral, doloroso y repentino
Glaucoma agudo de ángulo cerrado
Arteritis de células gigantes.
Otra neuritis óptica (esclerosis múltiple)
Ulceración o trauma corneal.
Uveítis
Endoftalmitis (inflamación de los tejidos internos del ojo, generalmente debido a una infección)
Celulitis orbitaria (inflamación del tejido ocular detrás del tabique orbitario)

Inicio unilateral, indoloro, repentino
Principalmente retina, piensa desprendimientos u oclusiones venosas / arteriales
Degeneración macular relacionada con la edad húmeda
(si es transitoria) amaurosis fugax

Inicio bilateral, indoloro y rápido
Enfermedad cerebrovascular
Presión intracraneal elevada que conduce a papiledema

Inicio unilateral o bilateral, indoloro, gradual
Refractivo
Retinopatía diabética o hipertensiva.
Cataratas
Glaucoma de ángulo abierto
Degeneración macular seca (atrófica) relacionada con la edad.
Otras enfermedades sistémicas (a menudo de naturaleza inflamatoria)
Iatrogénica (medicamentos como hidroxicloroquina o amiodarona)

Apariencia externa

El aspecto externo del párpado puede sugerir una celulitis periorbitaria. Las características de la afectación orbitaria incluyen proptosis, restricción en el movimiento ocular y características de disfunción del nervio óptico, como un defecto pupilar aferente relativo (RAPD) o visión reducida del color, cualquiera de los cuales justifica la derivación o admisión urgente al hospital.

La inyección conjuntival circunferencial o el rubor ciliar pueden sugerir uveítis, mientras que el enrojecimiento difuso generalizado es más probable que sugiera conjuntivitis. La inyección sectorial puede apuntar hacia la epiescleritis, pero si el globo está sensible, entonces se debe considerar la escleritis, más peligrosa para la vista.

Agudeza visual

La agudeza visual debe evaluarse mediante una tabla de Snellen con el paciente usando sus anteojos si estos son para larga distancia. Esto es fácil de hacer simplemente imprimiendo un gráfico Snellen de 3 m o incluso usando ciertas aplicaciones móviles.

Tener una visión de 6/6 o mejor no excluye del todo patología grave, los pacientes con patología retiniana periférica pueden haber conservar la agudeza visual, pero una buena agudeza visual en el examen le indica que la vía directa de luz a través del ojo está relativamente libre de obstáculos (requiere una córnea central clara, lente, vítreo y una mácula y nervio óptico en funcionamiento).

Una herramienta a menudo infrautilizada en la atención primaria es el uso del agujero estenopeico con gráficos de Snellen. El agujero estenopeico es un escudo opaco con una o más aberturas pequeñas a través de las cuales el paciente intenta leer la tabla de Snellen. Estos se pueden comprar o se pueden hacer a mano creando un agujero en un trozo de papel con un alfiler o la punta de un bolígrafo 3

Un agujero estenopeico elimina la luz dispersa, de modo que la luz que ingresa al ojo se enfoca a través del centro de la lente hacia el retina. Si los pacientes logran mejoras significativas en la agudeza visual con esta herramienta, esto apunta hacia un componente refractivo de su discapacidad visual.

Campos visuales

Las pruebas de campo visual fuera del servicio de oftalmología generalmente se realizan mediante el método de confrontación. Con el paciente manteniendo un ojo cerrado y su mirada fija en su nariz, puede evaluar su visión periférica pidiéndole que cuente los dedos en cada cuadrante de su campo de visión. Repita la prueba con el otro ojo.

Esto puede identificar defectos neurológicos graves como la hemianopsia homónima que requerirían una derivación inmediata. Las pérdidas de visión periférica más sutiles, como en el glaucoma temprano, generalmente no se detectan con esta prueba.

Diplopía, motilidad ocular y movimientos oculares

La diplopía monocular (visión doble que persiste con un ojo cerrado) a menudo sugiere un problema dentro del ojo (desde catarata hasta error de refracción).

La diplopia binocular (visión doble que desaparece con un ojo cerrado), por otro lado, sugiere un problema de alineación ocular que, si es agudo, podría deberse a una parálisis del nervio craneal o una lesión intracraneal, especialmente si se acompaña de las limitaciones típicas del movimiento ocular.

El dolor con el uso del músculo extraocular y la evidencia de disfunción del nervio óptico pueden indicar neuritis óptica.

Pupilas 

La prueba de un defecto pupilar aferente relativo requiere balancear una luz brillante de ojo a ojo. Si la pupila del ojo estimulado se dilata en lugar de contraerse, está presente un defecto pupilar aferente relativo (RAPD), que indica una patología subyacente grave del nervio óptico o la retina 4.

Los tamaños irregulares de las pupilas también pueden ser motivo de preocupación si la discordancia es nueva: las causas varían desde parálisis del tercer nervio hasta afecciones inflamatorias como la uveítis que causa sinequias (el iris se adhiere al cristalino), aunque este último generalmente presenta un ojo rojo y doloroso.

Oftalmoscopia directa

Se puede usar un oftalmoscopio para verificar si hay reflejo rojo. Si no hay reflejo rojo en un ojo, esto puede indicar una patología grave en ese ojo. El examen de un ojo con un oftalmoscopio directo proporciona una vista ampliada de la retina central y el disco óptico, pero una vista limitada de la periferia. Para los médicos que pueden visualizar el fondo de ojo, sería útil comentar la apariencia del nervio óptico y determinar si está inflamado.

Tinción de fluoresceína

Cuando esté disponible, la tinción con fluoresceína le permite evaluar la integridad de la córnea y resaltará las áreas dañadas del epitelio corneal.4 La fluoresceína está ampliamente disponible en forma de gotas o tiras. Hay contraindicaciones mínimas para esta prueba (como la alergia a la fluoresceína), pero requerirá la extracción de lentes de contacto.

Bajo tinción con fluoresceína, cualquier área de daño epitelial corneal aparecerá verde brillante bajo luz azul cobalto. La tinción prominente con opacificación corneal blanca (infiltrados) podría sugerir una úlcera corneal, que requerirá una derivación urgente.


Otras pruebas dentro de la atención primaria

Después de la historia clínica dirigida y el examen físico, un oftalmólogo realizará una evaluación adicional (ver cuadro). Se pueden indicar algunas pruebas en el nivel de atención primaria si los antecedentes y los hallazgos del examen físico son consistentes con una nueva enfermedad sistémica o empeoramiento de una existente.

Se pueden considerar los siguientes análisis de sangre:

HbA1c en pacientes con sospecha de retinopatía diabética 9 11 (típicamente pacientes con diabetes conocida).

Los marcadores inflamatorios como la eritrosedimentación, la viscosidad plasmática o la proteína C reactiva pueden ser útiles en pacientes con sospecha de arteritis de células gigantes con afectación ocular u otras etiologías inflamatorias además de la derivación urgente a oftalmología.

La presión arterial debe medirse en todos los casos nuevos de visión borrosa.

Criterios de derivación 4 5 7 8

Derivación urgente el mismo día o discusión urgente con oftalmología

Todo paciente con trauma ocular.
Úlceras corneales relacionadas con lentes de contacto.
Dolores de cabeza de bandera roja (por ejemplo, precipitados por la maniobra de Valsalva, edad avanzada al inicio, dolor de cabeza con truenos, déficits neurológicos asociados, pérdida de peso asociada) con signos de inflamación del disco óptico.
Inicio repentino, pérdida de visión dolorosa, especialmente si hay síntomas de arteritis de células gigantes.
Inicio repentino, pérdida de visión indolora sospechosa de arteria retiniana
oclusión
Pérdida de visión repentina que sugiere desprendimiento de retina (por ejemplo, la sensación de una cortina negra que baja por el campo de visión en un ojo)
Ojos rojos con cirugía ocular reciente, dolor de cabeza, náuseas y vómitos,
pupilas no reactivas o pérdida de visión
Sospecha de artritis de células gigantes con compromiso oftálmico
Celulitis periorbitaria con sospecha de afectación orbitaria.
Sospecha de neuritis óptica: dolor con movimientos oculares y evidencia de disfunción del nervio óptico, como disminución de la agudeza visual, pérdida de la visión del color o defecto pupilar aferente relativo (RAPD)

Derivar al oftalmólogo (el paciente debe ser visto dentro de unos días) o consulta con el servicio de oftalomología si existe alguna duda

Nuevas miodesopsias con destellos persistentes.
Distorsión visual central nueva o que empeora
defecto aislado del campo visual
Herpes con afectación ocular
Celulitis preseptal sin sospecha de afectación orbitaria.

Derivación de rutina a oftalmología

Visión borrosa de aparición gradual que se corrige por completo con oclusor de orificio sin ningún síntoma visual asociado
Ojos secos
Malposición del párpado (ectropión o entropión)
Ojos pegajosos de duración prolongada con visión normal.

Los protocolos de referencia locales pueden diferir, y es importante conocer las pautas regionales y la disponibilidad del servicio. Es probable que no sea seguro que los pacientes con pérdida visual significativa conduzcan, y los pacientes con visión borrosa deberían ser aconsejados al respecto.


La educación en práctica

¿Pregunte sobre los factores de riesgo de diabetes o hipertensión cuando un paciente presenta visión borrosa de inicio gradual?

Piense en la última vez que examinó los campos visuales de un paciente. ¿Fue claro con sus instrucciones o hubo una curva de aprendizaje para el paciente? ¿Cómo podría modificar su lenguaje para garantizar una prueba más precisa y eficiente?