Riesgo / beneficio favorable | ¿Indicar antiplaquetarios después de una hemorragia intracerebral?

Investigadores de Estados Unidos reclutaron a aproximadamente 500 adultos que suspendieron su tratamiento antitrombótico después de sobrevivir a una hemorragia intracerebral. Luego, los pacientes se asignaron al azar para iniciar el tratamiento antiplaquetario (con aspirina, dipiridamol o clopidogrel) o evitarlo.

A los pacientes se les permitió iniciar o detener el tratamiento antiplaquetario o anticoagulante según lo indicado clínicamente.

Durante una mediana de seguimiento de 2 años, la relación de riesgo para el resultado primario (hemorragia intracerebral sintomática recurrente) fue menor entre los que reiniciaron los antiplaquetarios.

  • El índice de riesgo para ese grupo fue de 0.51 (intervalo de confianza, de 0.25 a 1.03), pero no alcanzó significación estadística.
     
  • Los eventos vasculares mayores (infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular o muerte vascular) fueron significativamente más bajos en el grupo antiplaquetario.

Los autores dicen que sus hallazgos "proporcionan seguridad sobre la seguridad de la terapia antiplaquetaria después de la hemorragia intracerebral que se produjo al tomar la terapia antitrombótica".


Resumen

Antecedentes

La terapia antiplaquetaria reduce el riesgo de eventos vasculares importantes en personas con enfermedad vascular oclusiva, aunque podría aumentar el riesgo de hemorragia intracraneal. Los pacientes que sobreviven al subtipo más común de hemorragia intracraneal, la hemorragia intracerebral, corren el riesgo de eventos vasculares hemorrágicos y oclusivos, pero no está claro si se puede usar la terapia antiplaquetaria con seguridad.

El objetivo fue estimar los efectos relativos y absolutos de la terapia antiplaquetaria en la hemorragia intracerebral recurrente y si este riesgo podría exceder cualquier reducción de eventos vasculares oclusivos.

Métodos

El ensayo aleatorio REstart o STop Antitrombotics (RESTART) fue un ensayo prospectivo, aleatorizado, abierto, de punto ciego, de grupos paralelos en 122 hospitales en el Reino Unido. Reclutamos adultos (≥18 años) que estaban recibiendo terapia antitrombótica (antiplaquetaria o anticoagulante) para la prevención de la enfermedad vascular oclusiva cuando desarrollaron hemorragia intracerebral, descontinuaron la terapia antitrombótica y sobrevivieron durante 24 h.

La asignación al azar computarizada que incorpora la minimización asignó participantes (1: 1) para iniciar o evitar la terapia antiplaquetaria. Seguimos a los participantes para el resultado primario (hemorragia intracerebral sintomática recurrente) hasta por 5 años.

Analizamos los datos de todos los participantes asignados al azar mediante la regresión de riesgos proporcionales de Cox, ajustados para las covariables de minimización.

Este ensayo está registrado con ISRCTN (número ISRCTN71907627).

Recomendaciones

Entre el 22 de mayo de 2013 y el 31 de mayo de 2018, se reclutaron 537 participantes con una mediana de 76 días (IQR 29–146) después del inicio de la hemorragia intracerebral: se asignaron 268 para comenzar y 269 (uno se retiró) para evitar la terapia antiplaquetaria.

Los participantes fueron seguidos durante una mediana de 2 · 0 años (IQR [1 · 0–3 · 0]; completitud 99 · 3%). 12 (4%) de los 268 participantes asignados al tratamiento antiplaquetario tuvieron una recurrencia de hemorragia intracerebral en comparación con 23 (9%).

De los 268 participantes asignados para evitar el tratamiento antiplaquetario (cociente de riesgo ajustado 0 · 51 [IC 95% 0 · 25–1 · 03 ]; p = 0 · 060). 18 (7%) participantes asignados al tratamiento antiplaquetario experimentaron eventos hemorrágicos mayores en comparación con 25 (9%) participantes asignados para evitar el tratamiento antiplaquetario (0 · 71 [0 · 39–1 · 30]; p = 0 · 27) y 39 [15%].

Llos participantes asignados a la terapia antiplaquetaria tuvieron eventos vasculares oclusivos mayores en comparación con 38 [14%] asignados para evitar la terapia antiplaquetaria (1 · 02 [0 · 65–1 · 60]; p = 0 · 92).


Diagrama de Kaplan-Meier de la primera aparición de hemorragia intracerebral sintomática recurrente

Interpretación

Estos resultados excluyen todo, excepto un aumento muy modesto en el riesgo de hemorragia intracerebral recurrente con terapia antiplaquetaria para pacientes en terapia antitrombótica para la prevención de la enfermedad vascular oclusiva cuando desarrollaron hemorragia intracerebral.

El riesgo de hemorragia intracerebral recurrente es probablemente demasiado pequeño para exceder los beneficios establecidos de la terapia antiplaquetaria para la prevención secundaria.